양식 1		수혜기업 지원신청서

(필수)생활환경 공기개선 실증센터 구축사업 기업지원(공동 판로개척지원) 수혜기업 지원신청서
신청프로그램	신청프로그램				제품명(서비스명)										신청금액(천원)
	해외판로개척
	공동 해외진출
	계
	* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력
신청기업 기본정보	기업명							대표자 성명
	주소			(우 □□□□□)
	사업자등록번호							법인등록번호
	설립일							기업형태				□ 법인						□ 개인
	업태/업종 코드							KSIC 코드
	주생산품
	기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)			□ 연구소		□ 전담부서			□ 없음		설립일						0000.00.00
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도			2018년				2019년						2020년
	매출액(내수+수출)			천원				천원						천원
	수출	수출액		천원				천원						천원
		주요품목
		주요수출국
	연구개발비
	고용현황			명				명
고용현황 (2021.05.기준)	연구인력			생산인력			기타인력						계
최근 2년 내 기업지원 수혜 이력	지원 과제명		지원프로그램			지원기관				지원기간						지원금액(천원)
실무담당자	성명							소속
	직책							연락처
	휴대전화							E-mail
상기 내용과 같이 해당사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원과제 중복성 검토와 지원 적정성 검토 등을 위한 기업정보 활용에 동의합니다. 2021년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (사)한국공기산업진흥회장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 생활환경 공기개선 실증센터 구축사업 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2021년 00월 00일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) (사)한국공기산업진흥회장 귀하

『2021년 생활환경 공기개선 실증센터 구축사업』

참 여 확 약 서

본사는 (사)한국공기산업진흥회에서 실시하는 “생활환경 공기개선 실증센터 구축사업”에 신청함에 있어 다음과 같이 성실히 임할 것을 확약합니다.

1. 본사는 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 여타 사업 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사결과 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 운영 요령 등의 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 산업통상자원부와 유관기관의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 모니터링․성과관리(향후 3년) 등에 반드시 성실히 응한다.

4. 본사는 "사업"에 참가함에 있어 철저한 사전준비 및 사업계획에 따른 진행으로 소기의 성과(목적)를 달성하기 위하여 적극 노력한다.

5. 본사는 프로그램별 지원 사업을 신청함에 있어 중복사업으로 지원을 받지 않았음을 확약하고, 향후 지원 사실이 밝혀질 경우 기 지급된 지원금을 모두 반환한다.

2021년   00월   00일

기    업    명 :

사업자등록번호 :

서 약 자(대 표) :                  (서명/인)

(사)한국공기산업진흥회장 귀하

[제출서류]

▷ 사업신청서 및 세부사업계획서(원본 1부, 사본 5부)	원본	필수	수혜기업
▷ 대표의 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서. 1부.	원본	필수	수혜기업
▷ 참여 확약서. 1부.	원본	필수	수혜기업
▷ 사업자등록증. 1부.	사본	필수	수혜기업
▷ 법인등기부등본. 1부.	원본	필수 (법인사업자)	수혜기업
▷ 인감증명서. 1부.	원본	필수 (개인사업자)	수혜기업
▷ 최근 2개년(2019년 ~ 2020년)도 재무제표 (창업2년 미만인 기업은 해당 연도만 제출)	사본	필수	수혜기업
▷ 해당 제품 지식재산권(특허, 상표권, 디자인, 실용신안 등) 보유현황	사본	선택	수혜기업
▷ 수출실적증빙(수출신고필증, 세관인 날인분)	사본	선택	수혜기업
▷ 표준인증 보유 현황	사본	선택	수혜기업
▷ 부설연구소 인증	사본	선택	수혜기업
▷ MAINBIZ 인증 및 INNOBIZ 인증	사본	선택	수혜기업
▷ 개발인력 현황 증빙자료 (4대보험 가입증명서 또는 개인별 건강보험자격득실확인서)	사본	선택	수혜기업

※ 위 제출서류는 모두 파일(HWP, PDF, JPG) CD 또는 USB 제출 必

<서식 1-1>

세부사업계획서 (판로개척 통합지원)

기업명		대표자	(인)

1. 주 생산품 현황

제품 및 기술명
제품사진 (이미지)	전시희망 제품 관련 사진, 디자인, 이미지 등
지원제품의 용도 및 기능	제품(기술) 특징 및 상세내역 서술
지원제품 관련 시장현황
신규 또는 기존 제품과의 차별성
지원제품의 파급효과
지원제품 판로계획	구분	수요처		판매 실적	판매 예상
	국내			천원	천원
	국외			천원	천원

2. 국내․외 규격 및 인증 획득현황(최근 3년간 : 2018 ~ 현재)

규격․인증명	허가(승인)품목	허가(승인)번호	승 인 기 관	허가(승인)일자
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				. . .
				. . .
				. . .
				. . .
주) 규격표시명: KS, ISO, JIS 등 국내ㆍ외 규격 및 인증 현황을 기재함

3. 산업재산권 등록현황 (2018 ~ 현재)

종 류	고안의 명칭	등록번호	등록일	발의자 (고안자)	특허 또는 실용실안권자	전 용 실시권자
주) 산업재산권 종류 : ① 발명특허등록 ② 실용신안권등록 ③ 의장권등록

4. 기대 효과

항목	2021년	2022년	2023년	2024년
총 매출	천원	천원	천원	천원
총 수출	천원	천원	천원	천원
총 고용인원	명	명	명	명

5. 판로개척 통합지원

※ 공고문의 지원 내용을 바탕으로 선정 후 판로개척 통합지원프로그램 운영

지원프로그램	지원프로그램명	참가여부
	B2B플랫폼 입점지원	□ 여	□ 부
	외국어홍보물 제작지원	□ 여	□ 부
	바이어 발굴 및 수출상담회 참가 지원	□ 여	□ 부
○ 제품 소개 - 판로개척을 위한 제품 소개(개요도, 특징, 사업화가능성 등 서술) ○ 지원의 필요성 - 판로개척 필요성 ○ 지원제품의 경쟁력 - 지식재산권 보유 등 제품의 기술경쟁력 서술 - 국내외 인증 보유 및 수출실적 등 시장경쟁력 서술 - 기존에 판매되는 타 제품과의 차별성 서술

사업내용

○ 사업목표(지원 완료 후 성과목표)

구 분		목 표
경제적 성과 목표	국내 매출액	천원
	수출액	천원
	고용	명
최종 산출물	지원결과보고서	건
	(예 : 수출계약서, 발주서 등)	건

※ 본 사업 추진관련 결과보고시 성과목표 증빙 필수(매출액, 신규고용 등)

○ 판로개척 역량 및 추진체계/계획

- 판로개척 및 영업 조직체계

- 판로개척 및 영업 실적

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○ 향후 판매전략

- 판로개척 지원 후 제품에 대한 사업화전략 기술

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기대효과 및 활용방안

○ 지원제품의 예상기대 매출액 및 고용효과 ← 필수기재

구분	매출	수출	신규고용
목표(2021년 내)	백만원	백만원	명

※ 구매의향서, MOU, 납품계약 등 사항이 있을 경우 작성

※ 기대효과는 2021년 내 달성 가능한 목표 작성

○ 활용방안 및 정성적 기대효과

- 판로개척 지원 후 활용 방안(MOU, 수출증대, 신규바이어 발굴 등)

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사업비 소요내역

○ 기업부담금(해당 될 경우 작성)

- 해당 사항 없음