- 2021년 에어가전혁신지원센터 구축사업 - 기업지원(사업화 인증) 수혜기업 지원신청서
신청프로그램	No	신청프로그램			제품명(기술명)					사업비(천원)
										신청금액		기업부담금			합계
	1	사업화 인증지원
	* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력
신청기업 기본정보	기업명									대표자명
	주소
	사업자등록번호									설립일
	주생산품
	기업부설연구소 (KOITA 인정서 有)			□ 연구소					□ 전담부서				□ 없음
신청기업 주요현황	연도			2019년						2020년
	매출액(내수+수출)			천원						천원
	수출	수출액		천원						천원
		주요품목
		주요수출국
	고용현황			명						명
최근 2년 내 기업지원 수혜 이력	사업명			지원내용			지원기관			지원기간		지원금액(천원)
실무담당자	성 명					소 속					직 책
	연락처					휴대전화					E-mail
상기 내용과 같이 해당사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원과제 중복성 검토와 지원 적정성 검토 등을 위한 기업정보 활용에 동의합니다. 2021년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (인) 한국전자기술연구원장 귀하

* 항목별 내용 누락없이 반드시 기재해야 하며, 고의적 누락 또는 허위사실 기재시 불이익이 발생할 수 있음

[첨부1]

- 2021년 에어가전혁신지원센터 구축사업 -

기업지원(사업화 인증) 세부사업계획서

제품(기술)개요

기업명

제품(기술)명

지원프로그램 및 사업비

프로그램

신청금액

기업부담금

계

᧛ 사업화 인증지원

천원

천원

천원

지원제품 사진

(이미지)

제품(기술) 주요기능 및 소개

제품(기술) 특징 및 상세내역 서술

제품(기술) 관련 규격/인증 및 지적재산권 현황

○ 국내외 규격 및 인증 현황(2019~현재)

규격인증명	승인품목	승인번호	승인기관	승인일자

※ 규격표시명 : KS, ISO, JIS 등 국내외 규격 및 인증 현황 기재

○ 산업재산권 등록현황(2019~현재)

종류	고안의 명칭	등록번호	등록일	발의자	특허/실용실안권자	전용실시권자

※ 산업재산권 종류 : ①발명특허  ②실용신안권  ③의장권

지원제품(기술) 관련 시장 현황

관련 국내외 시장현황

신규 또는 기존 제품과의  차별성

기술경쟁력 및 시장경쟁력(타 제품과의 차별성) 서술

지원제품(기술)의 파급효과

제품(기술) 출시 후 예상되는 기대효과 및 파급효과 서술

사업추진 및 목표

목표 및 내용

인증 및 시험 등 최종 목표제시

사업화방안

지원사업 완료 후 사업화 방안 구체적 서술(마케팅/제품출시(양산) 등)

국내외 예상되는 판로처 및 예상 금액 작성

사업목표

정량적 목표제시(본 목표는 당해연도 사업기간 내 달성가능한 목표설정)

구 분		목 표
경제적 성과목표	국내 매출액	천원
	수출액	천원
	고용	명
최종 산출물	인증건수	건
	기타(ex. 납품계약서, MOU 체결 등)	건

추진일정

사업추진 일정 작성

No	사업추진내용	추진일정 (월)						비고
		6	7	8	9	10	11
1
2
3
4
5

기대효과

○ 지원 후 예상 매출 및 고용

구분	매출	수출	신규고용
목표(2021년 내)	백만원	백만원	명
목표(2022년 이후)

○ 기대효과

- 인증획득 후 구체적 실적 및 성과 작성

사업비 소요내역

사업비 소요계획

○ 사업비 총괄

신청금액(지원금)	기업부담금	합계
천원	천원	천원

○ 산출내역

항목	산출내역	금액(천원)	비율	비고
				지원금/자부담
				지원금/자부담
				지원금/자부담
				지원금/자부담
합계				(VAT포함)

※ 모든 사업비는 VAT 포함금액이며, 자부담은 향후 지원사업 종료 후 세금계산서로 증빙

※ 사업비 소요금액 산정근거 첨부(견적서 및 내역 등)

※ 지원금은 지원기관 규정에 의거 직접 집행

[첨부2]

2021년 에어가전혁신지원센터 구축사업(기업지원-국내외인증) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	연락처	이메일	서명(자필)
	대표	총괄책임
		실무담당자
당사는 에어가전혁신지원센터 구축사업 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 및 지역산업지원사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 광주광역시, 전담기관, 관리기관 및 한국전자기술연구원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2021년 월 일 기업명 : 대표자명 : (인) 한국전자기술연구원장 귀하

[첨부3]

2021년 에어가전혁신지원센터 구축사업(기업지원) 참여확약서

당사는 한국전자기술연구원에서 주관하는 “시스템산업거점기관지원사업 에어가전혁신지원센터구축사업”에 신청함에 있어 다음과 같이 성실히 임할 것을 확약합니다.

1. 당사는 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 여타 사업 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사결과 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 운영 요령 등의 제반사항을 준수하여 본사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 산업통상자원부와 유관기관의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 모니터링․성과관리(향후 3년) 등에 반드시 성실히 응한다.

4. 당사는 본 사업 참가함에 있어 철저한 사전준비 및 사업계획에 따른 진행으로 소기의 성과(목적)를 달성하기 위하여 적극 노력한다.

5. 당사는 본 지원사업에 신청함에 있어 중복사업으로 지원을 받지 않았음을 확약하고, 향후 지원 사실이 밝혀질 경우 기 지급된 지원금을 모두 반환한다.

2021년    월    일

기    업    명 :

사업자등록번호 :

서 약 자(대 표) :                      (서명/인)

한국전자기술연구원장  귀하

[제출서류 참고]

제출서류		필수/선택
기업지원 수혜기업 지원신청서(원본1부, 사본5부)	원본/사본	필수
[첨부1] 세부사업계획서(원본1부, 사본5부)	원본/사본	필수
[첨부2] 대표의 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서(1부)	원본	필수
[첨부3] 참여 확약서(1부)	원본	필수
[첨부4] 사업자등록증(1부)	사본	필수
[첨부5] 법인등기부등본(1부)	원본	필수
[첨부6] 최근 2개년(2019년 ~ 2020년)도 재무제표(1부) (창업2년 미만인 기업은 해당 연도만 제출)	사본	필수
[첨부7] 4대보험가입증명서(1부)	사본	필수
[첨부8] 기타 증빙서류(지식재산권/실적증빙/부설연구소 등 해당경우)	사본	선택

※ 위 제출서류는 모두 파일(HWP, PDF, JPG) 제출(USB 또는 담당자 메일)