양식 1		수혜기업 지원신청서

(필수)생활환경 공기개선 실증센터 구축사업 기업지원(공동 판로개척지원) 수혜기업 지원신청서
신청프로그램	신청프로그램				제품명(서비스명)										신청금액(천원)
	공동 해외진출														-
	계														-
	* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력
신청기업 기본정보	기업명							대표자 성명
	주소			(우 □□□□□)
	사업자등록번호							법인등록번호
	설립일							기업형태				□ 법인						□ 개인
	업태/업종 코드							KSIC 코드
	주생산품
	기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)			□ 연구소		□ 전담부서			□ 없음		설립일						0000.00.00
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도			2018년				2019년						2020년
	매출액(내수+수출)			천원				천원						천원
	수출	수출액		천원				천원						천원
		주요품목
		주요수출국
	연구개발비
	고용현황			명				명
고용현황 (2022.05.기준)	연구인력			생산인력			기타인력						계
최근 2년 내 기업지원 수혜 이력	지원 과제명		지원프로그램			지원기관				지원기간						지원금액(천원)
실무담당자	성명							소속
	직책							연락처
	휴대전화							E-mail
상기 내용과 같이 해당사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원과제 중복성 검토와 지원 적정성 검토 등을 위한 기업정보 활용에 동의합니다. 2022년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (사)한국공기산업진흥회장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자
		실무담당자
당사는 생활환경 공기개선 실증센터 구축사업 지원 대상으로 선정될 시 산업기술혁신사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2022년 00월 00일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) (사)한국공기산업진흥회장 귀하

『2022년 생활환경 공기개선 실증센터 구축사업』

참 여 확 약 서

본사는 (사)한국공기산업진흥회에서 실시하는 “생활환경 공기개선 실증센터 구축사업”에 신청함에 있어 다음과 같이 성실히 임할 것을 확약합니다.

1. 본사는 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 여타 사업 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사결과 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 운영 요령 등의 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 산업통상자원부와 유관기관의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 모니터링․성과관리(향후 3년) 등에 반드시 성실히 응한다.

4. 본사는 "사업"에 참가함에 있어 철저한 사전준비 및 사업계획에 따른 진행으로 소기의 성과(목적)를 달성하기 위하여 적극 노력한다.

5. 본사는 프로그램별 지원 사업을 신청함에 있어 중복사업으로 지원을 받지 않았음을 확약하고, 향후 지원 사실이 밝혀질 경우 기 지급된 지원금을 모두 반환한다.

2022년   00월   00일

기    업    명 :

사업자등록번호 :

서 약 자(대 표) :                  (서명/인)

(사)한국공기산업진흥회장 귀하

<서식 1-1>

싱가포르 제품 홍보관 및 공동 AS센터

참여 신청서

기업명		대표자	(인)

1. 신청 제품 현황

제품명
제품사진 (이미지)	제품 관련 사진, 디자인, 이미지 등 (필요 시 추가 가능)
지원제품 사양	-제품 사양 · 제품 크기(가로×세로×높이)(mm) · 포장 크기(가로×세로×높이)(mm) · 색상 · 입출력 전원 · 국내판매가 · (추가로 작성 가능)
지원제품의 특징 및 기능	-제품 특징 상세 서술 -Sales Point
수출조건	-공급가격 : $---/대(FOB 기준) -판매제안가격 : $---/대 -최소구매수량(MOQ) : --대 -HS CODE : -납 기 : 발주 후 --개월 이내 -희망결재조건 :
해외마케팅 (가점)	구분	보유 여부			상세 내역
	외국어 홍보물	□ 여	□ 부		브로슈어, 홍보영상 등 보유 내역 (별도 파일로 제출 요망) - -
	해외 인증	□ 여	□ 부		인증 보유 내역 - -