* 하기 지원신청서 서식 변경은 안되며, 접수마감 이후 수정은 불가합니다. 동 붉은색 문구는 제출시 삭제 제출 요망

* 목차에 따른 세부 기술 내용은 작성예시(파란색으로 표기)를 참고하되 평가지표와 신청분야의 성격에 따라 변경 작성

「AI가전산업 육성을 위한 상용화 지원플랫폼 구축사업」

기업지원사업 신청서

신청분야

※ 지원받고 싶으신 분야에 대해 단일 또는 중복 표기

□ AI 기술적용 컨설팅지원

□ AI모델 개발지원

□ AI보드 개발지원

신청

기업

기 업 명

대표자명

성명

사업자등록번호

휴대폰

법인등록번호

E-mail

주  소

담당자

직 위 :            성 명 :             휴대폰 :

전 화 :            FAX :              e-Mail :

업 종

표준산업분류코드(KSIC)

기업부설연구소

□ 연구소     □ 전담부서     □ 없음

주 생산품

분야

□ 냉장고    □ 세탁기         □ 에어가전(            )

□ TV       □ 기타(                   )

□ 하드웨어        □ 소프트웨어

주 제품(생산품)명을 구체적으로 기재

지원사업내용

지원과제명

지원받고자 하는 과제 내용을 자유롭게 기술

ex.제품에 AI기술 적용을 위한 영상인식 모델 개발 지원

과제목표

수행하고자 하는 과제 목표를 기술

ex.가전제품 고도화 등에 따른 매출(수출)증대

및 기업가치 창출 등 방안 등을 간략히 기술

『AI가전산업 육성을 위한 상용화 지원플랫폼 구축사업』기업지원사업에 참여하고자 상기와 같이 신청서를 제출합니다.

2022 년   9월    일

(신청기업명)		(대표자명)
			(인)

(재)광주테크노파크원장 귀하

한국전자기술연구원장 귀하

한국정보기술연구원장 귀하

인공지능산업융합사업단장 귀하

제출서류

구 분	목 록	구 분	부 수
1	기업지원사업 신청서(사업계획서 포함)	필수(원본)	각 1부
2	대표자 참여의사 확인 및 개인(기업)정보 수집 · 이용 · 제공 동의서 (첨부1)	필수(원본)
3	사업참여 확약서 (첨부2)	필수(원본)
4	지원 신청기업 자가진단표 (첨부3)	필수(원본)
5	사업자등록증 및 법인등기부등본	필수(사본)
6	국세 및 지방세 완납증명서	필수(원본)
7	최근 3년간 재무제표(2019~2021년) - 재무제표로 제출하는 것이 필수이며, 재무제표 미 발행 기업의 경우 사업담당자에게 문의 후 부가세과세표준증명원으로 대체제출	필수(사본)
8	4대보험 사업장 가입자 명부	필수
9	기업/제품 카달로그(브로셔) 및 기업/제품 소개서(설명서)	필수
10	지식재산권(특허‧상표권‧디자인‧프로그램‧실용실안 등) 보유 현황 증빙	해당시
11	과업지시서 (개발지원, 컨설팅 등) (첨부4)	필수(원본)
12	데이터 유통 관리를 위한 개인정보 수집․이용동의서(첨부5)	필수(원본)

※ 해당 페이지는 신청서 작성 완료 후 삭제하여 제출.

「AI가전산업 육성을 위한 상용화 지원플랫폼 구축사업」

기업지원 사업계획서

1. 사업 목표

1.1. 사업 목표

○ 지원 신청하는 주력사업(제품 또는 개발중인 제품 포함)의 개요

- 제품의 용도, 사양, 적용 기술, 성능 및 특징, 관련 현황 및 동향에 따른 차별화 포인트 등을 간략히 작성하시고 아래 표 안의 내용은 반드시 작성

- 지원 신청하는 제품의 이미지(실사)를 반드시 첨부(삽입)

구분

내용

신청 제품명

※ 컨설팅의 경우 주력사업 및 제품분야를 기재

위 제품 개발단계

※ 신청 제품(사업) 관련 현재 개발단계에 대해 ①~⑧중 ○표기

○

① 아이디어 개발  (ex. AI모델 종류 등)

② 비즈니스모델 검증 (ex. 초기 AI모델 인식률 XX% 달성)

③ 데이터 종류 식별 (ex. 사람, 사물, 음성 등)

④ 데이터 수집ㆍ활용 (ex. 개인정보 동의, 라벨링 등)

⑤ 서비스 모델 개발 (ex. 기술개발 및 시제품 제작 등)

⑥ 시험인증 (ex. HW/SW 기능 안전성 검증 등)

⑦ 제품 인허가 (ex. KC인증(보험등재, 인허가 취득, 사용성 검증 등)

⑧ 제품 고도화 (ex. 비즈니스모델 고도화 등)

위 제품 관련 지재권 및 인증 현황

※ 신청 제품(사업) 관련하여 ①, ② 중 해당란에 ○표기. ‘②보유중’에 ○표기한 경우 우측 표를 추가 작성

① 미보유 (확보 예정)

② 보유중

지재권현황 (건)	구분	인증	특허		실용신안		기타(상표 디자인, 규격 등)
			등록	출원*	등록	출원*
	국내
	해외

* 미등록 출원건으로서 출원상태를 유지하고 있는 건에 한하여 기재(권리소멸, 포기, 취하 건 제외)

구분	인증(기관)명	등록명(품목명)	등록번호	획득일
인증	KC
	KOLAS
	CE
	기타( )
특허명
기타

* 보유 지재권 및 인증 수가 여러개인 경우 병행하여 표기. 위 표는 예시적이며, 귀사의 작성 여건 및 표현 방식에 따라서 수정하여 제시 가능

○ 지원사업 목표

- 사업 목표 달성을 위한 국내외 시장, 기술, 정책, 경쟁제품 개발현황 등을 기술

- 사업 지원을 통한 실현가능한 목표를 제시

․ 지원사업을 통한 차별성 확보(제품 고도화, 홍보물 활용 등)를 통한 귀 사의 궁극적 목표(미래상) 달성 계획 등을 명확하게 작성

1.2. 지원 필요성

○ 신청 제품(00000)의 지원 필요성

- 시장 선점, 경쟁제품과의 차별적 우위 달성, 제품고도화를 통한 부가가치 창출, 국가/지역에의 기여 차원 등 지원 필요성 작성

업체 CI/로고	업체명 국문
	업체명 영문
소 재 지	소재지 주소
대표번호		FAX
홈페이지		E-mail
주종사업
기업소개
제품소개	제품 사진1		제품 사진2
	제품 정보 ※ 제품명, 주요기능, 제품의 사용 장소, 사용방법 및 용도, 제품의 특징 및 장점, Spec. 등 상세 기재
지원의 필요성	1. 지원개요 및 목표 - 본 지원 사업을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 - 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성(중요성), 시의성 등을 기술 3. 목표 달성 계획 - 지원 기간 내에 시제품제작 목표 달성 계획 기술 ※ 컨설팅의 경우 – 컨설팅 결과 목표 기술

2. 사업 내용

2.1. 기술경쟁력 및 사업추진 역량 (※ 「2.1. 기술경쟁력 및 사업추진 역량」은 공통적인 사항으로서 반드시 작성 요망)

○ 지원 신청하는 보유제품 또는 개발중인 제품에 대한 기술경쟁력 및 동 지원사업 추진을 위한 귀사의 사업추진 역량 관점에서 내부 자원(인프라, 인력, 기술 등) 동원(활용)계획 등을 기술

- 필요시 신청 제품 관련 임상, 지식재산권, 인허가 취득 등 현황 및 취득 계획 등을 포함하여 작성

2.2. 분야별 지원프로그램  (※ 아래 분야 중 해당없는 신청분야는 ‘해당없음’으로 표기하고, 해당되는 분야만 목차 순서대로 작성)

2.2.1 AI기술적용컨설팅지원 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술

2.2.2 AI모델개발지원 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술

2.2.3. AI보드개발지원 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

○ 목표하는 결과물 도출을 위해 귀 사와 지원기관의 협력을 통한 지원받고자 하는 내용ㆍ수행방법ㆍ절차ㆍ추진체계 등을 작성

○ 지원 단계별로 개발 타임테이블에 따른 로드맵을 기술하고, 사업기간 내 목표 달성 가능성 등에 대해 언급, 지원프로그램을 통한 사업화 방향(활용방안 등) 등을 기술

3. 추진 일정(안) (예상 소요기간(주 단위))

(※ 중복지원 신청기업의 경우 아래 표에 신청 프로그램별 연계하여 작성)

분야	세부 추진 내용	22년 9월				22년 10월				22년 11월					22년 12월
		1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	5주	1주	2주	3주	4주
예시 : AI모델개발 지원	예시 : 기구축 데이터 구성 현황 파악
	예시 : 데이터 확보방안 협의(↔지원기관)
	예시 : 개발제품에의 데이터 적용방안 검토
	예시 : 데이터 정제 및 분석
	예시 : 제품 적용 및 작동 테스트
	예시 : 인증테스트 ... 결과보고서 제출

4. 향후 계획 및 기대효과

4.1. 사업화 등 향후 계획

○ 지원제품(지원에 따른)의 사업화 및 컨설팅 계획 등을 서술하고 활용방안을 구체적으로 작성

- 지원제품의 고도화 등 방향성을 제시하고 이를 통한 사업화 등의 계획을 단계별로 작성

4.2 기대 효과

○ 동 사업의 지원을 통해 얻을 수 있는 내용, 얻고자 하는 기대성과 등을 작성

- 아래. 5. 고용 및 매출 등 계획에서 기술하는 정량적 목표에 대해 신규 시장 창출, 매출 증대, 고용창출 관점에서 귀 사가 목표로 하는 현실적인 기대성과 기술(00납품, 00수출 등)

5. 고용 및 매출 등 계획

5.1 기업 일반 현황

해당연도	고용인원 (명)	매 출 액 (백만원)		수 출 액 (백만원)	영업이익 (백만원)	부채비율 (%)	R&D투자액 (백만원)
2019
2020
2021
기업부설연구소 또는 연구개발전담부서명 *산업기술진흥협회 등록기준			無 ( ), 有 (부서명: , 전담인원: 명)

5.2 신규 채용 계획 (동 지원 사업을 통한 신규채용 계획을 현실적으로 작성)

구 분	2022년(명)	2023년(명)	2024년(명)
연구개발인력
생산인력
기 타
계

5.3 매출 계획 (동 지원 사업을 통한 제품의 매출 계획 등을 현실적으로 작성)

구 분		2022년	2023년	2024년
단위 (천원)	내수
	수출
주요판매처(국내/해외)
주요제품명

6.  유사사업 수혜경험 : 해당없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

No	프로그램명	과 제 명	시작일자	총사업비 (백만원)	비 고
	시행부처/기관		종료일자

[첨부1] 대표자 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	전화번호 (휴대폰)	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	수혜기업대표			자필서명
	수석	실무책임자			자필서명
	선임	실무담당자			자필서명
당사는 「AI가전산업 육성을 위한 상용화 지원플랫폼 구축사업」의 기업지원 대상으로 선정될 시 산업통상자원부와 전담기관 및 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 동 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보 수집ㆍ 활용에 동의합니다. 1. 수집･이용 목적 ① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무(책임자)담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 업태, 종목, 지원분야, 담당자등 인적사항, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 3년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 제3자 제공 : 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 신용정보조사ㆍ평가 전문기관, AI가전산업 육성을 위한 상용화 지원플랫폼 구축사업 용역(공급)기업등 4. 개인정보의 보유 및 이용기간 본인은 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 상기 제1항의 수집ㆍ이용 목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 가. 산업통상자원부, 광주광역시, 한국산업기술진흥원, 주관·참여기관(광주테크노파크, 한국전자기술연구원,한국정보기술연구원,인공지능산업융합사업단) : 신청일로부터 당해연도 협약 종료일 이후 5년까지 나. 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 지원현황 검토 종료 시까지 다. 신용정보조사ㆍ평가 전문기관 : 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지 라. 본 사업 신청기업 : 신청일로부터 종료 시까지 5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있고, 지원일정 및 결과 통보 등의 연락 등이 원활치 않아 불이익을 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. <개인정보 수집·이용·제공 동의> □ 개인정보 수집 동의 : (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 개인정보 이용 동의 : (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 개인정보 제3자 제공 동의 : (동의함 □ 동의하지 않음 □) ※「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 동의합니다. 6. 또한, 당사는 관련 규정 및 법령에 따라 과제에 성실하게 참여 및 수행할 것을 확약합니다. 2022년 9월 일 업 체 명 : 대 표 자 명 : (인) 광주테크노파크원장 귀하

※ 동 지원사업에 관여(참여)하는 수행인력이 다수인 경우 작성란을 추가하여 모두 작성

[첨부2] 사업 참여 확약서(중복 지원 방지 및 사업 성실 참여)

사업 참여 확약서

당사는『AI가전산업 육성을 위한 상용화 지원플랫폼 구축사업』수혜기업 신청서를 제출함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

○ 동 사업을 수행함에 있어 동일 과제에 해당하는 타 정부지원사업과 중복지원 받지 않겠으며, 만약 중복지원을 받는 경우 선정 취소 및 협약해지 등의 불이익은 물론, 향후 동 지원기관(광주테크노파크)에서 진행하는 모든 지원사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것입니다.

○ 동 사업의 공정한 심사와 객관적인 내부 절차에 의한 지원대상 선정 방식 및 결정에 이의를 제기하지 않으며, 사업 진행상의 정책 및 운영요령 등 제반사항을 준수하여 과제를 수행할 것을 확약합니다.

○ 수행 결과에 대한 성과가 미흡하다고 판정될 시, 추가적인 보완작업을 착수하거나 비용이 삭감되는 것에 동의합니다.

○ 문제 발생 시, 사업 주관기관(광주테크노파크)의 중재에 따를 것을 확약합니다.

○ 사업 수행함에 있어 법적·윤리적 문제 발생 시 책임을 이행 할 것을 확약합니다.

2022년   9월   일

확 인 자 : 업 체 명

대표자       성 명  (인)

광주테크노파크원장 귀하

[첨부3] 지원 신청기업 자가진단표

지원 신청기업 자가진단표

확인내용	해당	해당없음
□ 의무사항 불이행 여부
▸기업 또는 대표자가 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸기업 또는 대표자가 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸사업개시일이 3년 이상이고 최근 회계년도 결산 재무제표상 부채비율이 1,000% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업(단, 기업신용평가등급 중 종합신용등급이 'BBB' 이상인 경우, 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가 등급이 “BBB”이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업인 경우, 중소기업특별지원지역 소재 중소기업 또는 산업위기지역 소재 기업은 예외로 함.) - 부채비율(%) : (부채총계/자본총계) × 100 - 유동비율(%) : (유동자산/유동부채) × 100		부채비율 : ○○○% 유동비율 : ○○○%
▸최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업
▸직전년도 이자보상비율(영업이익/이자비용) 1.0배 이하
▸최근 회계연도 말 결산기준 자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우
위 내용이 사실임을 증명합니다. 2022년 9월 일 업 체 명 : 대표자 성명 : (인)

※ 위 해당, 해당없음 란에 ○ 또는 √ 표기

[첨부4] 개발지원 또는 컨설팅지원 과업지시서

※ 해당양식은 개발지원 및 컨설팅지원 신청 시에만 추가 작성

-AI가전산업 육성을 위한 상용화 지원플랫폼 구축사업-

(개발/컨설팅) 지원 용역(공급) 과업지시서

Ⅰ		과업 개요

□ (사 업 명) AI가전산업 육성을 위한 상용화 지원플랫폼 구축사업

□ (과 업 명) (AI모델개발/AI보드개발/AI기술적용컨설팅) 과업명 작성

□ (과업기간) 계약일로부터 ’22. 12월 이내 (수정금지)

□ (예상소요예산) 일금 원정(일금 원정/부가가치세포함)

Ⅱ		과업 목적

□ 과업 목적 및 범위

○ 과업목적

-

-

-

○ 과업범위

-

-

-

□ 과업세부내용

○ 제품개념도/컨설팅 계획

-

-

-

○ 제품 운용 요구사항 및 세부 부품 제작 사양, 제품 규격사항

(개발 모델/보드 및 AI기술 적용 컨설팅 요구사항)

-

-

-

○ 모델 및 보드개발 예시/AI기술 적용 컨설팅 내용

-

-

-

□ 향후활용계획

○ 사업화 및 활용 계획

-

-

-

Ⅲ		과업 성과물 및 추진 일정

□ 성과물

○ 시제품(HW/SW) 1식 / 컨설팅 자문일지 1식

○ 최종보고서 1부 (5페이지 이내)

- 제작 목표, 추진 일정별 내용 및 수행방법(추진일정계획 순으로), 증빙사진, 기타 각종 회의 및 제작 과정이 담긴 사진자료 등을 포함

○ 최종보고서 파일 및 제작 관련 모든 산출물 1식 (USB)

○ 기타 발주기관이 요구하는 자료 등

□ 추진 일정(안)

○ 과업 수행 기간 : 협약일 ∼ 2022년 12월 이내

추진내용(안)		추진일정
		9월	10월	11월	12월
기본
사업 추진
사업 관리

[첨부5] 데이터 유통 관리를 위한 개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

인공지능산업융합사업단은 데이터 유통서비스 제공 및 관리를 위하여, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 얻고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수항목)

수집 항목	수집·이용 목적	개인정보 보유 및 이용기간
성명, 소속, 휴대전화번호, E-Mail 주소	본인 확인, 데이터 유통서비스 관리	제공기업의 데이터 공유 종료시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 데이터 유통서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2022년    9월    일

본인       성명               (서명 또는 인)

(재)광주테크노파크원장 귀하

한국전자기술연구원장 귀하

한국정보기술연구원장 귀하

인공지능산업융합사업단장 귀하